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Le patient
Avez-vous déjà bénéficié d’un traitement orthodontique ?
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Vos malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?
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Oui
Non
Respirez-vous par la bouche ( par exemple en dormant ) ?
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Oui
Non
Présentez-vous une affection ORL reconnue ?
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Souffrez-vous de réactions allergiques ( rhume des foins, asthme, urticaire, … )
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Oui
Non
Souffrez-vous de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires
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Oui
Non
À quel âge
Souffre-t-il de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires
Oui
Non
Avez-vous des problèmes de santé ?
Risque viral ? ( hépatites A-B-C-Herpès )
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Oui
Non
Nerveux ? ( perte de connaissance ? Vertiges )
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Diabète ?
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Pour les femmes êtes vous enceinte ? ( protection radio )
Oui
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Non concernée
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